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中药的虫类药指血肉有情之品，并非只指昆虫类药物。虫类药在治疗疑难杂病时有独特的作用，但医者常因畏惧其毒性而不敢用之。国医大师朱良春教授（以下尊称朱老）被誉为虫类药物学家，临证７０余载，喜用虫类药，至今未见患者服用虫类药后出现严重的不良反应。以下结合朱老经验探讨如何安全地应用虫类药。

认识毒性

严格使用

朱老指出，认识虫类药的毒性应以临床为准，需批判地继承前人观点。按照朱老的经验，个别虫类药毒性较大，如斑蝥和蟾蜍，但其他大多数虫类药就无毒或毒性较小了。

例如露蜂房，历代本草多认为露蜂房有毒，但朱老认为露蜂房有温补肺肾，纳气强体之功，可用之治疗各种痹证、肿瘤、清稀带下、哮喘、阳痿等，汤剂用量为每日６～１２ｇ，散剂每次１～２ｇ，一日２次；病情严重而阳虚较甚者，可酌加量。朱老曾连续用之，数十年中亦未发现任何中毒反应。

再如全蝎、蜈蚣和各种蛇类，死后毒液被氧化则可变为无毒。当然朱老所讲之无毒，是指在常规剂量下。若超大剂量用药，在水煎内服的情况下，全蝎超过３０ｇ，蜈蚣超过１５ｇ，地龙超过６０ｇ，水蛭超过１５ｇ，则有可能引起中毒。有临床资料显示：露蜂房水煎用量１０～１５ｇ，无明显毒副反应，大剂量可用至４０ｇ，但量大时个别患者会出现胃部烧灼感或呕吐，而与甘草合用能减少此副作用。

周业容等报道数年来共收治急性露蜂房中毒患者１２例，３例出现头昏、恶心，９例出现抽搐，患者所用露蜂房均在当地集市自行购买，并非规范用药。

故掌握每种虫类药的安全剂量和中毒剂量非常重要。即便是斑蝥，规范使用也绝少有中毒反应的发生。如斑蝥经炮制后内服，入丸、散，可每服0.05～0.1ｇ，但达到0.6～1.0ｇ甚至更多，就有可能会引起中毒。斑蝥的中毒剂量是常规用量的数倍至数十倍以上，若医者不盲目加量，还是较安全的。

掌握功效

药贵中病

有医者视虫类药为猛药，善攻邪，恐其损人体之正气。其实，虫类药的功效良多，有攻有补，也因其配伍不同而异。朱老总结虫类药配伍后功效分类如下：

（１）攻坚破积，如全蝎、蜈蚣、守宫治疗癌肿；

（２）活血祛瘀，如下瘀血汤中采用地鳖虫，可治产后干血内结，腹痛或有瘀块，血瘀经闭；

（３）熄风定惊，如止痉散中用全蝎、蜈蚣，可治疗乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎引起的的昏迷抽搐等；

（４）宣风泄热，如升降散中用僵蚕、蝉蜕，治疗温热病；

（５）搜风解毒，如麝香丸中用麝香、地龙、全蝎，治疗白虎历节；

（６）利水通淋，如蝼蛄治疗水肿和术后尿潴留；

（７）化痰定喘，如猴枣粉可治痰稠难豁，有窒息之象者；

（８）清热解毒，如牛黄可以用于咽喉肿痛，目赤肿痛；

（９）消痈散肿，如守宫治淋巴结核等；

（１０）开窍慧脑，如龙涎香可用于治疗癫痫、昏迷、神经衰弱等；

（１１）行气和血，如蜣螂虫治吐粪症；

（１２）壮阳益肾，如蜘蜂丸治阳痿；

（１３）收敛生肌，如《普济方》治一切诸疮，屡用五倍子；

（１４）补益培本，如肺肾两虚之虚喘，宜用“参蛤散”以温肾纳气，而治其本。

临床运用虫类药需根据其性味和功效，辨证与辨病相结合来选择。

如朱老治痹证，寒湿盛用晚蚕砂、乌梢蛇；郁久化热用地龙；夹瘀者，用地鳖虫、水蛭、穿山甲；夹痰者，用僵蚕；关节痛甚，用全蝎、蜈蚣；久病体虚，用紫河车。再如朱老治肿瘤，食道癌加露蜂房、僵蚕、蜈蚣、水蛭、炮山甲；乳腺癌、甲状腺癌加生牡蛎、僵蚕。药贵中病，否则如徐灵胎在《医学源流论》中言：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也”。

扶正祛邪

善用配伍

扶正祛邪是中医最基本的治则之一。扶正可以增强患者体质，正气充足方可祛邪，正气充足方可提高虫类药之疗效。治疗时应根据辨证结果补益气血阴阳，调节脏腑功能，而朱老尤重视补脾益肾。脾为后天之本，气血化生之源；肾为先天之本，朱老认为“百病不治，求治于肾”、“穷必及肾”、“久必及肾”，而命门的真阳是人体生命活动的基本动力，五脏六腑都有赖于命门真阳的温煦作用。倘若命门火衰，真阳不振，不仅将出现一系列阳虚证候，而且还会影响到疾病的发病、痊愈及机体的生殖、发育、成长、衰老等过程。

临证中不可过用攻伐之品，防其伤正。正如《素问·五常政大论》所述：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九……无使过之伤其正也”。有医者见肺炎则用清热药，见肿瘤则用软坚散结药，邪未驱尽而正气已伤，变证丛生。故临证应根据患者的体质和病情来选择合适的虫类药，并确定其剂量和疗程。

如朱老指出，凡证属气虚，而脉又软弱无力者，虽有瘀滞癥癖，不宜轻率使用水蛭，否则会出现乏力、面色萎黄，红细胞及血小板计数下降，呈现气血两伤之证，古人所谓“有毒”，殆由此而来。治疗肿瘤，妄用斑蝥、蟾蜍、蜈蚣、穿山甲诸药，徒伤正气，疗效亦不会理想。

虫类药各有偏性，而治病就是利用药物之偏性以恢复人体之机能。通过合理配伍，可防偏性为害。朱老在用水蛭等散结破瘀药时，常配伍黄芪、白术、党参、当归等药以补益气血；用辛温燥烈之熄风搜风药时，常配伍生地黄、石斛、麦冬等滋阴养血；用咸寒之攻坚破积药时，常配伍桂枝、当归等辛温养血；用介壳鳞片药时，常配伍刺猬皮、木蝴蝶以护胃膜。

朱老虽以善用动物药而著于世，但亦常配伍应用植物药。如益肾蠲痹丸（主要成分为生地黄、熟地黄、当归、淫羊藿、僵蚕、全蝎、蜈蚣、露蜂房、骨碎补、地龙、乌梢蛇、延胡索、徐长卿、土鳖虫、鹿衔草、寻骨风、老鹳草、鸡血藤、葎草、虎杖等）治疗风湿病效果甚佳，全方２０味药，有７味是动物药，患者长期服用无明显不良反应。此外，朱老治疗恶性肿瘤的基础方是扶正消癥汤，也是虫类药与植物药相伍。藉此既可提高疗效，又避免毒副反应的发生。

严格炮制

峻药缓投

对于一些有毒药物，应选优质药材，严格炮制，以减低毒性和燥性。如斑蝥，炮制时应去除杂质，除去头、足、翅，与湿糯米置锅内，文火炒至糯米深黄色，去米，待用。朱老常用守宫粉治疗食道癌、肝癌、乳腺癌等，用守宫时需先与米同炒至焦黄，去米，再研末备用。

一些虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲、僵蚕、地龙、金钱白花蛇、蕲蛇、蛤蚧、九香虫、水蛭、露蜂房、地鳖虫、守宫等，可制成丸、散、胶囊使用。如本院常用的浓缩益肾蠲痹丸、胃安散、蝎蚣胶囊、金水鲜胶囊、金龙胶囊等，皆为峻药缓投，可减轻药物对消化道的刺激，亦可节省药量，消除患者对虫类药的恐惧心理。应用时宜严格控制用量，从小剂量开始，逐渐加量，或间歇服药，以效为度。

防治过敏反应

朱老应用虫类药从未发生过中毒反应，偶有患者服药以后出现皮肤瘙痒，或头痛，但症状轻微，这是人体对动物异体蛋白质的过敏反应，跟患者体质有关，这时可加用地肤子、白鲜皮、徐长卿，或服用抗过敏药，症状即可很快消除。

过敏反应也可表现为呕吐、腹泻、胸闷、眩晕、乏力、发热、心律失常，甚至过敏性休克等。过敏严重时应立即停药，采用中西医联合治疗过敏反应。某些虫类药如斑蝥，刺激性较强，与皮肤接触也可导致局部皮肤灼热潮红，出现水泡和溃疡，甚或更严重的过敏反应。

如宁再安等报告１例患者自取斑蝥３只，研细纳入枣泥中，白酒调敷右耳及唇部，后出现局部灼痛、小泡丛集，伴头昏，大汗淋漓，心慌腹痛，四肢厥冷等症。入院后予以局部清洗，外搽龙胆紫，一次性口服季德胜蛇药１０片，静脉点滴１０0g/L葡萄糖液１０００ｍＬ和２ｇ维生素Ｃ，３ｈ后患者解大便及血尿，腹痛即止。后续服季德胜蛇药，每日３片，３次／ｄ，中药汤剂治疗头晕、心悸，并局部外敷，４ｄ后患者全身症状消失，局部皮肤未留下瘢痕。

对于首次应用虫类药的患者，因尚不知其体质是否过敏，朱老常从小剂量开始，且一般都加徐长卿。徐长卿能抗过敏，即使患者有些过敏，程度也很轻微。一些过敏体质的患者，如曾对某些中药、西药或食物过敏，用虫类药更应谨慎。

鉴别排病反应

与中毒反应

排病反应是指患者正气来复后，正气抗邪，体内蓄积的风、寒、湿、热、燥、瘀、痰饮诸邪转移，或通过皮肤、口、鼻、眼睛、肠道、尿道、阴道等器官排出的反应。

可表现为眩晕、头痛、失眠、烦躁、皮疹、皮肤瘙痒、口腔溃疡、咽痒咽痛、鼻痒、眼睛痒、打喷嚏、流涕、鼻衄、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便血、尿液增多、尿血、浮肿、月经或白带增多、发热、战汗、肢颤、身体酸痛等症状。比较重的排病反应，被称为瞑眩反应。《说文解字》中曰：“瞑，翕目也”；又曰：“眩，目无常主也”。故瞑眩反应是服药后剧烈昏愦、头晕眼花之反应。

古人早已肯定了排病反应的存在，如《孟子》滕文公章句上有“《书》曰：‘若药不瞑眩，厥疾不瘳。’”《伤寒论》中也多次提到排病反应，如第１０１条“凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。另如：抵挡丸服后“晬时当下血”，三物小白散服后“病在隔上必吐，在隔下必利”。《金匮要略》中乌头桂枝汤服后“其知者，如醉状，得吐者，为中病”，“如醉状”和“吐”都是排病反应。轻微的排病反应，患者会有轻松感。有些严重的排病反应，表现剧烈，患者会疲劳乏力，甚至昏厥，应停药观察，或视情况救治。岳美中指出“深痼之疾，服药中病即瞑眩，瞑眩越剧，奏效越宏”。是否出现排病反应，出现何种排病反应，与患者体质、病程、病种及治疗有关。排病反应比较常见，是机体的良性反应。随着排病反应的消失，病情减轻，人体则感轻松。笔者曾治一患者，其患眼结膜炎数月，处方无一味滑肠通便药，而患者每日泻下近10次，3帖后病情得愈，身体舒适。这就是排病反应。另如，哮喘患者向愈时也会出现眼睛痒、鼻子痒、打喷嚏等现象。

用药引起的中毒反应，多因炮制、煎服不当，或剂量过大，或疗程较长，或误服药，或体质差异所致。中毒症状主要表现为口唇麻木、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头晕、乏力、呼吸短促、大汗淋漓，甚或休克失神等。若继续服药，这些症状会持续加重，病情亦不会好转。

正确区分排病反应与中毒反应，决定着后续用药，也影响疗效和预后分析。目前，医生和患者常忽视排病反应，甚或将排病反应当成中毒反应，从而否定既有治疗方案，影响治疗。当然，理解排病反应需要临床细致观察和总结，在无经验时应慎重，不能刻意追求，以防造成伤害。

综上，虫类药的应用需掌握其毒性和功效，经严格炮制和加工后，采用辨证辨病相结合的原则，规范其剂型、配伍、剂量和疗程，防治过敏反应，并仔细鉴别排病反应与中毒反应，方可达安全、有效之治病救人目的。

本文来源：《广州中医药大学学报》年7月第32卷第4期，作者：刘西强等。

图片来源：网络

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