病史：梁左，40岁，初诊节气，立冬。

右踝以下肿痛2年，常因着凉劳累，饮食不节，反复发作。曾服多种中西药，均难止痛，查尿酸mmol/L，西医诊断为痛风，来院门诊，求治中医。左踝趾关节肿痛，皮色不变，四肢不温，形寒腰酸，食纳不香，尿清便溏，夜寐尚酣，苔薄白，质淡胖，脉沉细。

讲解与互动：

什么证类？

学生：“肾阳虚。”

肾阳虚不错。还有什么？

学生：“脾阳虚。”

哎！对了。脾也虚呀！吃饭不好，四肢不温，这都是脾虚吗。加上便溏，尿清，形寒，腰酸，这完全是肾虚，就是脾肾阳虚。但是不太重。重了尺脉就弱了，舌质已经淡胖了，尺脉没弱，仅仅沉细，说明肾阳不足不太严重。

开什么方？

学生：“实脾饮。”

可以用实脾饮。你们老记得，温肾阳老想到附子，我就提醒你们不用附子，附子毒性太大。为什么？温而燥。温燥的药对肾阳有好处，对肾阴肯定有害，你肾的阴和阳要调，你不能温过头，温了肾阳伤了肾阴，达不到调肾阴阳的目的。所以你们一看肾阳不足绝对不要想到实脾饮呀，越婢加术汤呀，金匮肾气丸呀，都别想到，因为里面含有附子。

学生：“右归饮。”

哎！对了。右归饮可以考虑。看看我给他用什么药？绝对不用附子。阳和汤里面最主要的药就鹿角霜，温肾阳鹿角霜是个很好的药，温而通，而且不燥。但你不能用鹿茸，也不能用鹿角胶，那是温阳，但是肯定燥。

脉案：

中年梁左，2年来右踝以下肿痛不断，常因着凉劳累，饮食不节，反复发作。曾经西医确诊为痛风，中西药治乏效，求治中医。刻见右踝趾关节肿痛，皮色不变，形寒腰酸，纳呆便泄，四肢不温，查尿酸mmol/L。苔薄白，质淡胖，脉沉细。脾肾阳虚，寒凝阻络，发为寒痹。治当健脾温肾通络止痛，宗《和剂局方》“四君子汤”合《外科全生》“阳和汤”化裁，温以定痛。

别以为痛风就是热痹，痛风见于寒痹的并不少见。寒痹别想到用附子，要想到鹿角霜。温肾阳想到鹿角霜，比附子有利多了。

处方：

生芪15g　炒白术10g　云苓10g　当归10g　鹿角霜10g　桂枝10g　补骨脂10g　赤芍10g　丹参30g　川楝子10g　元胡10g　白扁豆10g　川断10g　炮姜10g　生牡蛎30g　三七粉（冲）3g

四君子不用党参，黄芪比党参好，加上当归就是气血的关系；加了三七粉给他止痛。

结果：

上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂，形寒肢凉解除，踝趾关节肿痛缓解，纳便已调。仍见腰酸，苔薄白，舌质淡，脉沉细。脾运已健，肾阳未复，肾气未充，再增温肾之力。上方去白扁豆、炮姜、当归、白术加鸡血藤10g、老鹳草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14剂，腰酸显减，踝趾肿痛又缓解。苔薄白，脉弦细。查尿酸mmol/L。上方改为每晚服1汁，连服1～2个月巩固，未再复诊。

按语：

1、治痛风不能一方一法，取效仍应辨证论治。本章纯属脾肾阳虚，只需对证，健脾温肾治痛风也能获效。

2、“阳和汤”本是外科用药，改制后同样可治寒痹。鹿角胶温燥改用鹿角霜燥性缓解又温通，肉桂改桂枝温通力增，白芥子、麻黄、生草可以免用，熟地黄改当归，防滋腻配生芪成“当归补血汤”，养血益气。

熟地改成当归，因为熟地比较滋腻，所以古人用熟地为防止碍胃口，要配上醒脾的办法，就用木香、砂仁、陈皮来醒脾。干脆不要用熟地，把熟地改成当归，这样和黄芪配合就成了“当归补血汤”来益气养血。

3、肾宜调，补骨脂、川断、杜仲、桑寄生属调肾效药；赤芍、丹参活血通络，三七、金铃子散止痛，牡蛎制酸降尿酸；鸡血藤、仙鹤草、老鹳草都是治肾亏腰痛的药对。

腰痛加上下肢麻木的，比如腰椎间盘脱出，他非常痛，压迫了神经，下肢就麻木，这尤其用老鹳草又能止痛又能祛麻，老鹳草是很好的一个药。