王妈妈的宝贝一岁多了，可是王妈妈自从产后就得了一个腰疼的毛病，厉害的时候甚至会疼醒，活动活动能好一些，用热水袋暖暖也舒服一些，要是等大姨妈来的时候，就更疼得感觉腰要断了一样。这应该怎么办呢？
案例回放
案例回放
王某，女，31岁，初诊日期：.3.18。
腰疼一年余，自诉产后即出现腰疼不适症状，经期尤甚，得温而缓。平素畏寒，肩关节肘关节亦畏风冷。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，左脉沉细，右脉濡缓。
学生处方
01自拟方（一）
参患者之舌脉诸证，知其证属寒湿阻络之肾虚腰痛，治以温肾散寒，健脾除湿，由于妇人产后肾伤络损，恐其气血亏虚，故方中还需伍以补气养血之品，气机通畅，血脉和调，则痛可自止。方用甘姜苓术汤合当归芍药散加减化裁。拟方：干姜15g，茯苓12g，苍白术各9g，怀牛膝9g，威灵仙9g，狗脊12g，桑寄生9g，桂枝6g，薏苡仁20g，白芍6g，当归6g，川芎6g，党参12g，炙甘草6g（7副），水煎服。
02自拟方（二）
辨病为腰痛，腰为肾之府，此病位在肾，阳虚则寒，故怕冷畏风，察舌脉当兼脾虚不运。腰痛动则缓解，此湿为阴邪，黏腻趋下所致。辨证为脾肾阳虚兼夹湿邪。阳煦则生气，脾健则湿化。法温阳为主，佐以健脾。拟右归丸合肾着汤加减。
拟方：
熟地15g，附子12g(先煎1小时)，肉桂3g，干姜6g，茯苓20g，炒白术10g，山茱萸12g，山药20g，菟丝子15g，枸杞子15g，鹿角霜20g，杜仲10g，续断10g，炙甘草6g（7副），水煎服。
03自拟方（三）
腰乃肾府，肾为阴阳水火之宅，真阴真阳寓焉，真阳失煦，肾府不温，发而畏寒，舌脉淡胖，边齿痕，为寒湿之象，产后诸脉亏虚，脉缓而无力，予温养冲任，通经除湿。
拟方:
茯苓15g，炒苍白术各15g，干姜10g，当归15g，炒白芍15g，女贞子10g，墨旱莲10g，细辛3g，党参10g，桂枝10g，吴茱萸6g，丹皮6g，桑枝6g，葛根20g，生甘草6g（7副），日一剂，水煎服。还原处
04自拟方（四）
患者产后大出血，气血虚弱，肾精亏虚，又因平素畏寒，寒凝带脉，故而腰疼，经行之际，阳气虚弱，带脉气结不通，故而经期尤甚，得温而缓；舌淡胖，边有齿痕，再结合脉象，可知患者脾虚，苔白腻判断有寒湿。所以宜滋补脾肾，益精填髓，散寒祛湿。
拟方:
熟地15g，当归15g，杜仲10g，川断15g，怀牛膝各10g，山药30g，党参15g，炒苍白术各15g，桑寄生15g，桂枝15g，干姜10g，炙甘草10g，茯苓15g（7副），日一剂，水煎服。
05自拟方（五）
参患者舌脉诸症，知其脾肾阳气亏虚。阳虚失其温煦功能，则畏寒肢冷。脾阳虚损运化失职，则痰湿内生。以温肾助阳，温化痰湿为主。方选肾气丸加减，取其微微生火而生肾气之意。
拟方:
熟地黄10g，山茱萸10g，山药20g，附子8g（先煎1小时），肉桂3g，茯苓20g，白术10g，芍药15g，陈皮10g，法半夏10g，桑寄生10g，续断10g，杜仲10g，枸杞子10g，薏苡仁20g，炙甘草6g（7副），日一剂，水煎服。
06自拟方（六）
因患者产后腰痛一年余，喜温喜动(按)，经期尤甚，再参舌脉，当属肾阳虚，不能温煦筋脉。故见肢冷畏寒。肾虚及脾，脾气亏虚，水湿不化，故又见苔腻舌胖有齿痕。治以补肾助阳，健脾益气。方用右归丸加减。
还原处方
一诊处方：独活，桑寄生，秦艽，防风，当归，川芎，赤白芍各，生地，海风藤，鸡血藤，威灵仙，羌活，桑枝，续断，土鳖虫，茯苓，生白术，炙甘草（7副），日一剂，水煎服。
嘱：饭后半小时后服药，并每晚用药渣泡脚。
二诊：.3.25
服药后上述症状改善明显，唯觉后背有拘急感。月经血块减少，但自觉服药后舌头发麻。苔薄白，边仍有齿痕，脉沉细，较前有所减轻。守方，改土鳖虫为地龙，并加葛根、党参。
处方：
独活，桑寄生，秦艽，防风，当归，川芎，赤白芍各，生地，鸡血藤，羌活，桑枝，葛根，地龙，党参，茯苓，生白术，炙甘草（7副），日一剂，水煎服。
三诊：.4.8
诸症续缓，后背拘急感已无，腰部仍有酸疼不适。舌苔薄白，边齿痕，脉沉细，但舌脉均较前有明显改善。
处方：
独活，桑寄生，续断，秦艽，防风，当归，川芎，赤白芍各，生地，党参，茯苓，生白术，鸡血藤，老鹤草，桑枝，地龙，炙甘草（7副），日一剂，水煎服。
随访，诸症消失，未再服药，嘱避风寒。
按语分析
该患者主诉腰疼，四诊合参，加上相关病史，我们不难看出该患者属于虚寒在内，“腰为肾之府”，病位在肾为主，故当以温痛补养为法，方以独活寄生汤为主方加通络之品加减而收效。
大家的思路都不错。虽然所用方药不尽相同，但辨证思路都没错。
补充三点：
1对于痛症病人，当牢记“不通则痛”的道理，无论虚实寒热，在辨证求本的同时，一定要加以通络之品，流通气血，以达到“通则不痛”的疗效。所以在处方中除了独活寄生汤以外，加上了藤类药，取法于祝谌予老先生的经验方“四藤一仙汤”。当然，久病入络，虫类药的应用也是不可少的。患者二诊时说有舌头麻的感觉，疑为土鳖虫之故，故改为地龙即可。
2凡是治疗腰疼、痹证等患者时，一定要注意顾护脾胃，因为这类药物走窜之力较强，会伤及脾胃之气，故方中茯苓白术始终使用，即便舌苔没有腻象，也当贯穿始终。如果不注意，有时有的病人会说关节疼好了，可是胃不行了，所以作为医者是要注意这一点，千万不能顾此失彼。
3治疗这类患者时，除了口服以外，如果是自己煎药的话，都可以嘱咐外用药渣泡脚温通经脉，将会明显提高疗效。
文献导读
1四藤一仙汤(祝谌予)[组成]鸡血藤，钩藤，络石藤，海风藤，威灵仙。[功效]疏通经络，养血活血，解经止痛。．[主治]风湿痹证，可以作为多种关节疼痛的基本方。[用法]每日一剂，水煎二次，分二次温服。[方解]方中选用藤枝攀绕、性能多变的四藤，配通达十二经脉的威灵仙，使全方具有疏通经络、养血活血、解痉止痛的功用。钩藤清热平肝，缓急解痉；络石藤祛风通络，舒筋消瘀，消肿止痛；海风藤祛风除湿，通脉行络；鸡血藤养血活血，舒筋通络；威灵仙祛风湿、行经脉、通络止痛。全方药性中和，配伍得当，便于临证加味应用。[加减]体虚之关节疼痛、产后身痛者，加黄芪建中汤，补虚通络止痛；类风湿关节炎、病程较长者，加当归四逆汤，温通养血止痛；四肢冷痛、遇寒加重之寒痹，加附子、肉桂，温阳散寒通络。
2《证治汇补·腰痛》指出：“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气”。这种分清标本先后缓急的治疗原则，对临床很有意义，也值得我们研读体会。
师生问答
大卫：土鳖虫为什么会使舌根麻？是因为土鳖虫本身有毒还是炮制？
郜老师：土鳖虫虽有小毒，但用量在10g左右一般不会引起不适感，至于其舌根麻，可能由于患者体质敏感。
方歌助记
（一）独活寄生汤
独活寄生艽防辛，芎归地芍桂苓均，
杜仲牛膝人参草，冷风顽痹屈能伸。
养生知识
中老年预防保健
■■■■■女性腰痛的保健预防
1.早起伸伸懒腰可帮助缓解腰痛
每日清晨，起床后，可以适当地做做深呼吸、伸伸懒腰，可有效缓解身体疲劳、缓解腰部疼痛等症状。而晨练也可以选择散散步、骑一骑单车等适当的运动和锻炼，从而令腰部肌肉更加有力。
2.选择适合的鞋子
选择一双舒适、性能好的鞋子，能够帮助女性朋友们抵抗地面对人体的冲击，从而保护腿部、腰部以及背部等身体部位免受损害。
3.避免久坐和久站
不仅长时间久坐会导致腰痛，长时间站立亦是如此。长时间站立会使腰部的承重力增强很多，因此想要保护好腰部，就要避免久坐以及久站。若避免不了要长久站立的话，建议女性朋友们偶尔换换脚，以帮助减轻腰部的负担。
4.在汽车座椅处放置靠垫以保护腰部。
有需要经常开车的女性朋友要注意了，长期驾驶容易造成腰酸腿痛的毛病，而选择在汽车座椅处放置一个柔软的靠垫作为支撑物，以保护腰部受损，常常开车的女性朋友们赶紧尝试一下吧。
5.控制体重
控制体重可以在一定程度上帮助减轻腰痛的状况。肥胖无疑是使腰部肌肉承受更大的压力。因此，控制体重很重要，建议腰不好的女性朋友们尽量控制自身的体重，防止发胖而带来的腰部不适。
6.坐姿要正确
坐姿尽量要正确。由于上班族的女性朋友们整日都要面对电脑工作，而女性朋友们可以将键盘离自己的身体稍近一些，保持正确的坐姿，以减少腰部的承重力。久坐会加重腰部的疼痛，而工作中，要时不时的起身走一走，同时，可以在座椅上，腰部的部位放置一个靠垫，作为腰部的支撑物，以减少腰部的承重压力。
病案提供｜郜峦教授
编辑及排版｜赵晨玲
图片及部分内容｜郜峦教授及网络
郜医生门诊时间：
周一下午：国医堂肝胆胃肠科；
周五下午：新安中医馆（马鞍山路与屯溪路交叉口西南角）；
请各位安排好时间就诊。
大医精诚
郜知天下
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