跟着颜新老师品读老方子（十九）丁甘仁治淋浊案

此次随颜新老师一起品读的是孟河丁甘仁诊治淋浊的处方。丁甘仁（～），名泽周。江苏省武进县孟河镇人。家世业医。丁甘仁初拜圩塘马文清为师，又从学于名医马培之，兼收马培之内外科（包括喉科）之长。同时常与其族兄丁松溪（为费伯雄门人）切磋医学。由于勤奋好学，医术日精。丁氏学成之后先行医于无锡、苏州，后到沪上，医道大行。年与夏应堂、谢利恒等创办上海中医专门学校及女子中医专门学校，又兴办沪南、医院，为广大劳动人民服务，又为学生实习奠定基地，从此各省求学者闻风而来，年有增加，因之门墙桃李，遍及全国。程门雪、黄文东、王一仁、张伯臾、秦伯未、许半龙、章次公、王慎轩等中医名家，均为早期毕业于上海中医专门学校的高材生。他还出任上海中医学会会长，并发行《国医杂志》。常与汪莲石、余听鸿、唐容川、张聿青诸同道相交往，吸取各家之长。丁氏研究外感热病，宗法仲景而不拘泥于伤寒方，宗温病学说而不拘于四时温病，其治法融汇伤寒、温病学说之长，用药轻灵，以轻去实。丁氏行医之时烂喉丹痧流行猖獗，亲身诊治万余人，积累了丰富经验。著有《喉痧症治概要》。丁氏兼通内、外、喉科，治学不偏执一家之言，对前贤经验择善而从，而以审证精确、用药丝丝入扣见长。（详见“中医世家”网站）孙中山先生曾以大总统的名义赠以"博施济众"金字匾额，悬于上海旧白克路人和里诊所大厅，以示表扬。

第四十号

管左

夏历九月十四日

一诊

医室白克路人和里三街

电话四千二百九十一号

阴虚之质，肝火湿热郁于下焦，小溲夹浊，宜清肝化湿而祛瘀精。

肥知母二钱川黄柏一钱

黑山枝二钱生草梢八分

飞滑石三钱粉萆薢三钱

瞿麦穗钱半萹蓄草钱半

通草八分石韦钱半

苦桔梗一钱

此案记载的是一位管姓男患者于夏历九月十四日来就诊的情况。案中先叙体质，次论病机，再言症状，终以治法、方药，环环相扣，言简而精。

患者素为阴虚之体，可以想见其人或为一中年男性，体型偏瘦，脉象细数。此次以小便浑浊来诊，病机断为肝火湿热郁于下焦。肝为风木之脏，有相火内寄，肝病常易生风动火；又湿为阴邪，其性趋下，肝居下焦，易受其害，湿火相合，难解难分，为病甚多。足厥阴肝经环绕阴器，故肝之湿热可表现为小便浑浊。膀胱者，州都之官，津液藏焉，肾为水脏，与膀胱相表里。肝有相火内寄，而心为君主之官，主火主通明，心君泰然，百体从令，心君不安，则相火易于妄动，又心与小肠相表里，小肠主分清别浊，故小便浑浊又可从心与小肠治疗。然平相火易而安心君难，且此时湿热为患明显，故治以清肝化湿而祛瘀精。

处方起手知母、黄柏，为大补阴丸、滋肾通关丸中之部分组成，黄柏味苦性寒，能泻火、能坚阴，主入下焦肝肾，与甘苦寒之知母相配，用以养阴清泻相火。黑山栀、生草梢、飞滑石、瞿麦、萹蓄为八正散中主要药味。滑石体滑利窍，味淡渗湿，气寒清热。甘草梢一药，为甘草之细根或根之末梢，以其细故长于通利，《医学启源》谓其“善去茎中痛”，因淋浊证常有小便滴沥涩痛之苦，故治疗淋浊每多用之。山栀苦寒，清泻三焦之火热，尤擅清心除烦，其质轻而能透解，常与淡豆豉同用，其仁滑又有通利之性，此处炒黑用之，以减缓其通利。瞿麦、萹蓄皆为苦寒之品，入心、小肠经而利尿通淋，治疗热淋常组合用之，此外瞿麦兼能破血通经，萹蓄又有杀虫止痒之功，本方加用石韦，用意颇同。颜德馨教授治疗久治不愈之泌尿道结石，用石韦、附子相配，以温阳化气、通利排石，其思路值得临床借鉴。

通草性味甘淡，质轻清，药如其名，长于通行，上能通鼻耳五官，中能通乳汁，下能利小便通经水，其效与木通颇同而无木通之苦劣，此处用之以助滑石之甘淡渗利。关于木通之苦劣，赵晴初《存存斋医话稿》有一段记录，今再摘之：“《重庆堂随笔》谓，木通味苦，故泻心火由小肠出，诸本草皆云甘淡，或言微辛，岂诸君不但未经口尝，且刍荛亦未询乎？按：木通古名通草，今之通草，古名通脱木。云木通味甘淡，或通草之误传？未可知。其实今之木通味极苦且劣，世谓黄连是苦口药，殊不知黄连之味，苦而清，木通之味，苦而浊。叶氏医案以芦荟入汤剂，徐氏批曰：“请自尝之，方知其苦。”愿以斯语移之木通。且木通性极迅利，不宜多用。余友沈杏田言，曾见一小儿，误服重剂木通汤药，小便遂不禁，继之以白膏，如精状，叫号惨痛而死，死后尿窍断，犹有精珠数粒。用木通者，其审慎之。”

萆薢一药，性味苦平，利湿去浊，祛风通痹。以其分清去浊之功卓著，故丹溪萆薢分清饮以之为君药、入方名。颜新老师认为此药兼略有补肾之功，故能治腰膝酸痛。方中末尾加以桔梗一药，以开宣肺气、调节升降，《丁甘仁医案》中言“三焦者，决渎之官，水道出焉。上焦不宣，则下焦不通。以肺为水之上源，不能通调水道，下输膀胱也。疏其源则流自洁，升其上则下自通。譬沉竹管于水中，一指遏其上窍，则滴水不坠，去其指则管无余水矣。”

本案为肝火湿热郁于下焦之淋浊证，治以清肝化湿，多数药物皆为苦寒通利之品，此为常法，不足为奇。所贵者，一在识别患者体质，二在萆薢分清，三在桔梗开肺调升降。湿热郁结、小便不利，用通利之品，虽为正治，然素体阴虚，既不宜过利伤阴，又不能滋腻壅补，故用知母、黄柏为首以养阴清热，且山栀炒黑为用，可防全方过于通利，再者患者可能兼有尿血，用之亦宜。小溲夹浊，证属湿热瘀为患，用萆薢通中有补、分清祛浊。方末加用桔梗一药实为点睛之品，于诸沉降药中加一升提药，如济川煎中之用升麻，欲降先升。桔梗又能开肺，以肺为水之上源，下焦不通，小便不利，从肺论治，提壶揭盖，别具手眼。

湿热相火为患，丹溪论之颇多，所著《格致余论》专有“相火论”、“阳有余阴不足论”等篇。丹溪之学以《内经》为载道之书，以天地之理喻人身之理，提出“阳有余阴不足论”，理论虽非尽善尽美，然亦有补前人之所未发。一来东南之地，气候本多湿热；二来江浙鱼米之乡，富庶之地，饮食男女，人或耽之；三来丹溪曾从许谦习理学，强调“定之以中正仁义而主静”；四来《和剂局方》自宋代起，“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”，其中多用温燥，已成流弊。因此当时提出“阳有余阴不足论”可补其偏而救其弊。其认为相火在人身寄于肝肾二部，守位禀命，动之中节则有禆补造化，以为生生不息之运用；若火起于妄，则变化莫测，煎熬真阴。肝肾相火听命于心君，故丹溪强调“圣人只是教人收心养心，其旨深矣”“儒者立教，曰正心、收心、养心，皆所以防此火之动于妄也。医者立教，恬淡虚无，精神内守，亦所以遏此火之动于妄也”。是故《格致余论》开篇即为《饮食色欲箴》，教人节饮食、色欲。《内经》亦谓“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，要言不烦，知之不难，行之为难耳。

丹溪尚著有《局方发挥》，认为《和剂局方》虽然可以据证检方，方便百姓，但患者病情、体质等因素多有不同，若仅依据症状用方而不思求病源，则无异刻舟求剑、按图索骥。诚如其师罗太无所言，“用古方治今病，正如拆旧屋凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？”颜新老师亦曾言：“一种疾病，可以用多种方法、多张方子解决，其中用药的证据是重中之重，其次才是方子本身。”历代名方甚多，善用之方为好方。

由于个人理解及表达能力有限，文中如有错漏及未达意处，其过在我，敬请诸位师友指点批评。

往期回顾：

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附处方剂量书写参考：